De 1 à 4 % des Français sont atteint par le SAOS (syndrome d’apnées obstructives du sommeil), ce qui représenterait de 650 000 à 2,6 millions d’individus.
Ce syndrome est devenu, en quelques années, une préoccupation médicale majeure et de multiples données épidémiologiques et cliniques indiquent que nous sommes face à un défi important en termes de santé publique, qu’aggrave l’augmentation continue de la prévalence de l’obésité dans le monde.

Malgré tout, le SAOS est encore mal connu et sous-diagnostiqué. Seules les personnes atteintes de formes sévères aux conséquences graves et handicapantes dans la vie quotidienne (endormissement au volent, au travail, problèmes cardio-vasculaires associés…) consultent dans les services d’ORL et sont alors diagnostiquées.

Or nous sommes, en tant que chirurgiens-dentistes, un des vecteurs de ce dépistage. En comptant 20 patients examinés chaque jour dans nos cabinets dentaires, c’est 1, voire 2 malades apnéiques qui pourraient être non diagnostiqué chaque semaine !


 Qu’est-ce que l’apnée obstructive du sommeil ?

Le SAOS se caractérise par la survenue répétitive d’apnées et d’hypopnées au cours du sommeil avec un indice d’apnée/hypopnée supérieur à cinq heure par nuit. Le pharynx est une structure musculo-membraneuse molle susceptible de se collapser sous l’effet de l’inspiration et de la pression négative.

Les muscles dilatateurs du pharynx (tenseurs du voile, géniog-gloss, génio-hyoïdien) sont cependant là pour veiller à ce que le pharynx reste ouvert.

Pendant le sommeil, l’activité des ces muscles est réduite, tout particulièrement durant le sommeil paradoxale. En cas d’obstruction, le sang s’appauvrit en oxygène et contraint l’organisme à un microéveil. Les patients peuvent ainsi se réveiller des centaines de fois par nuit sans en avoir la mémoire. En revanche, les symptômes diurnes sont majeures :
•    Réveil fatigué,
•    Somnolence diurne,
•    Troubles de la mémoire,
•    Céphalées matinales,
•    Augmentation du risque cardio-vasculaire…

Cette pathologie atteint majoritairement les personnes d’âge moyen et la prévalence augmente avec l’âge. En revanche, des personnes jeune et même des enfants peuvent présenter un SAOS. Le ronflement est un signe accompagnateur fréquent. Une étude rétrospective a montré que les patients qui présentaient une somnolence et un ronflement ont développé un SAOS 10 ans plus tard.

L’obésité est un facteur de risque majeur du fait de l’infiltration de graisses dans les tissus pharyngés. Or, 70 % des patients apnéiques présentent une surcharge pondérale.
En effet, il est fréquent de retrouver, chez les patients atteints, une machoire positionnée en arrière, une grosse langue ou une luette volumineuse.

Lors des apnées obstructives, le flux ventilatoire est interrompu mais les mouvements thoraciques sont maintenus. Cela permet de les différencier des apnées d’origine centrale (c’est-à-dire cérébrale).


 Comment prendre en charge l’apnée ?

Le traitement de référence du SAOS est la ventilation par pression positive continue (VPPC).
Le patient est relié, la nuit, à une machine qui insuffle une pression positive d’air au niveau des voires nasales ou naso-buccales à l’aide d’un masque.

Les contres-indications de ce traitement sont rares, en revanche ses inconvénients sont nombreux. La machine est encombrante, bruyante et devient indispensable pour les sujets traités, c’est-à-dire qu’ils sont contraints de la transporter lors de tous leurs déplacements. Ce traitement est cependant extrêmement fiable et permet à beaucoup de patients de reprendre une vie normale.

Plus le SAOS est sévère, mieux ce traitement est accepté. Il est mis en place sur prescription du médecin ORL et pris en charge par la Sécurité sociale à condition que le patient l’applique bien. Un système de contrôle du nombre d’heures utilisées est installé dans la machine et est vérifié par le médecin prescripteur.


Bien évidemment, des mesures hygiéno-diététiques sont prescrites aux patients présentant une surcharge pondérale. Il existe une bonne corrélation entre la perte de poids et la diminution de l’indice d’apnée. Il est également conseillé de limiter la prise de boissons alcoolisées, de tabac et de somnifères.

Les orthèses d’avancée mandibulaire ont été introduites pour les traitements du SAOS dans les années 1980. Il s’agit d’un traitement de seconde intention. L’objectif est de dégager lela gorge en maintenant une propulsion mandibulaire forcée pendant le sommeil. Ces orthèses sont utilisées chez les patients ne supportant pas la VPPC ou dans les cas peu sévères de SAOS. Elles ne donnent pas de résultats aussi fiables que la VPPC et la réponse est très variable selon les patients.

En revanche, des études montrent des résultats tout à fait satisfaisants. Les traitements chirurgicaux assez systématique il y a quelques années, sont quelque peu abandonnés. En revanche, des traitements orthodontico-chirurgicaux par avancée maxillo-mandibulaire sont proposés aux sujets jeunes et si la situation des arcades dentaires le permet.










 Quel est le rôle du chirurgien-dentiste ?


Face à une suspicion de SAOS, il convient d’adresser le patient à un médecin du sommeil pour effectuer le diagnostic. Celui-ci repose sur des éléments cliniques et paracliniques (évaluation de la somnolence par l’échelle d’Epworth et sur une analyse du sommeil permettant de relever avec précision le nombre d’événements hypopnées/apnées durant la nuit, couplée à un électroencéphalogramme, à la mesure des efforts respiratoires et à celle de la saturation en oxygène.

En cas de prescription d’orthèse par le médecin du sommeil, le patient doit aller voir son praticien (chirurgien-dentiste) pour la réalisation et la mise en place du traitement. Il existe plusieurs types d’orthèses (monoblocs, biblocs…) et différents fabricants.

Le  traitement consiste à faire des empreintes sur lesquelles les gouttières maxillaire et mandibulaire seront réalisées. Ces gouttières, englobant toute l’arcade, sont reliées entre elles par des bielles de différentes tailles. Après avoir évalué la propulsion mandibulaire maximale, le travail consiste à titrer progressivement l’avancée de la mandibule jusqu’à ce que le patient ressente une amélioration de son sommeil, voire de son ronflement et une diminution de sa fatigue diurne.

Le contrôle de l’apnée sera alors effectué dans le centre du sommeil ayant fair le premier examen pour vérifier, à la polysomnographie, la disparition ou la réduction des événements respiratoires a normaux. Il existe certaines contre-indications à ces orthèses, essentiellement d’ordre dentaire (nombre insuffisant de dents, notamment du groupe prémolaires-molaires).

Les effets secondaires existent , tels que des migrations dentaires ou des comensations dentoalvéolaires. L’articulation temporo-mandibulaire est en revanche peu affecté par le port de ces orthèses et montre une très bonne adaptation il conviendra d’informer le patient de ces effets secondaires tout en gardant à l’esprit que les conséquences d’un SAOS non traité sont extrêmement nombreuses et graves, voire même vitales. La prise en charge de ces patients se fait toujours en coopération avec une équipe pluridisciplinaire (ORL, pneumologue, orthodontiste, médecin du sommeil de l’enfant) permettant de trouver le traitement le mieux adapté à chaque patient.












    

TEST

Echelle de somnolence d’Epworth

Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir (dans la journée) dans les situations suivantes ?
Même si vous ne vous êtes pas trouvé récemment dans l’une de ces situations, essayez d’imaginer comment vous réagiriez et quelles seraient vos chances d’assoupissement.

Notez 0 : si c’est exclu. « Il ne m’arrive jamais de somnoler » : aucune chance
Notez 1 : si ce n’est pas impossible. « Il y a un petit risque » : faible chance
Notez 2 : si c’est probable. «  Il pourrait m’arriver de somnoler » : chance moyenne
Notez 3 : si c’est systématique. « Je somnolerais à chaque fois » : forte chance


- Pendant que vous êtes occupé à lire un document                    0  1  2  3
- Devant la télévision ou au cinéma                            0  1  2  3
- Assis inactif dans un lieu public (salle d’attente, théâtre, cours, congrès)     0  1  2  3
- Passager, depuis au moins une heure sans interruption, d’une voiture ou
  d’un transport en commun (train, bus, avion, métro…)    0  1  2  3
- Allongé pour une sieste au cours d’une conversation (ou au téléphone)
  avec un proche    0  1  2  3
- Tranquillement assis à table à la fin d’un repas sans alcool    0  1  2  3
- Au volant d’une voiture immobilisée depuis quelques minutes
   dans un embouteillage    0  1  2  3



Total (de 0 à 24)
-    < 8 : vous n’avez pas de dette de sommeil.
-    De 9 à 14 : vous avez un déficit de sommeil, revoyez vos habitudes.
-    > 15 : vous présentez des signes de somnolence diurne excessive.